小藤田漢方薬局

Tel:093-921-9002 / kotouda@nifty.com

漢方薬の申込はご覧のページです

漢方申込カード


漢方申込カード

アトピー以外の方は皮膚に関係する個所は飛ばしてください。
下にあるカードの記入個所をご記入した後、上と下にある【送信】ボタンのいずれかを押してください。
すると確認画面が出ます。 内容を確認してそれでよろしければその確認画面にある「送信」ボタンを押してください。
記入内容を訂正する場合は確認画面にある「戻る」ボタンを押し今ご覧になっているこの問診カードに戻り訂正してください。 その後再度この画面の【送信】ボタンを押してください。

住所氏名・申込日数など


マークは入力必須です


性別: 男    




ご住所(都道府県)





 
 


 
 

日分

漢方薬は、1日分600円(税別)です。 5歳前後の場合は400円前後です(メールでご相談ください)。


 
 
 


症状・経過など


ご自身が困っている症状・経過などを記入してください。困っていることと関係ない内容もありますが体質の偏りを確認し漢方薬をより適切に選択するためです。 できるだけ多く記入してください。


身長cm 
体重kg


右目視力 
左目視力


最高(収縮期)血圧mmHg/
最低(拡張期)血圧mmHg


 




漢方では、体の前側、後ろ背側、側面などの発症位置が重要です。現在、皮膚病はどこに発症していますか?
特にひどい個所はどこですか? 例えば、額、口の周り、耳たぶ、脇、手の甲、肘の内側、ひざの後ろ側等。

発症個所を記入してください。

(お願い)皮膚病の発症個所を図で示すことはできますか。


「ペイント」などを使って下のように発症個所を描いていただくと分かりやすいです。 可能な方は別途メールに添付して送ってください。下の図をクリックすると人体図の見本にリンクします。これを利用して発症個所を図示してください。 大まかな描くまでの流れも記載しています。
参考図

薬局へのメール:kotouda@nifty.com



皮膚の状態・落屑などご記入ください。











どちらかと言えば〜色













 
 
 
 
 


 
 
 

痛む位置(こめかみなど):

痛みの状態(ずきずきなど):



 

 





 





 
 


   
好きな間食の具体例:


どちらかと言えば〜次のものが好き








一日に吸う本数:




1週間に飲む日数日/1週間
アルコールの種類(ビール・日本酒・焼酎など):

アルコールを1日を飲む量(ml・本・合):


どちらかと言えば〜













どちらかと言えば〜
便通一日
あるいは
(便秘の方):
日に一回


複数選択可
   
 
       


     
痔疾について何かあればご記入してください。


日中の尿の回数
寝た後の尿の回数(途中で目が覚めてトイレにいく回数)
尿の色(透明、濃い黄色など、一般的に尿の色は起床した後の尿は濃い傾向にあります):

















       


     
       
         


: 周期日  生理期間
: 周期日〜日  生理期間日〜
前から無い
生理痛:     


下方の欄に舌の写真があります。参考にしてください。
【舌の形状】



その他舌の形状について何かあれば:
【苔(こけ)の色について】
     
その他苔の色について何かあれば:

【舌苔の厚み・模様について】




その他苔の厚み・模様について何かあれば:


下の写真のようにご自身の
舌の表側と裏側の画像を送ってもらうと
より体質が分かりますので可能な方はメールに添付して送ってください。
メール:kotouda@nifty.com
図で示す
健康的
図で示す
苔がなく舌にしわ(裂)
がある
図で示す
歯痕・厚い苔
図で示す
苔が黄色
図で示す
舌の裏側
*舌の画像は神戸中医学研究会 
編著 「舌診と脈診」からのものです。